Генетичні захворювання : Полігенні хвороби

      Інші діагностичні тести
 

  Під час проведення діагностики можуть бути проведенні дослідження, які дають змогу визначити ускладнення, викликані хворобою, такі як:

  - дефіцит заліза (з загального аналізу крові),
  - дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В12 і
  - гіпокальціємія (низький рівень кальцію, який часто спричинений зменшенням рівня вітаміну D).

   Дослідження функції щитоподібної залози теж може бути здійснене під час аналізу крові для виявлення гіпотиреозу, який значно частіше зустрічається у людей уражених целіакією, ніж у здорових осіб.

 

  Остеопенія і остеопороз, тобто суттєве зниження мінеральної щільності кісткової тканини, також часто зустрічається серед хворих на целіакію. Саме тому, для точної діагностики може бути проведене вимірювання щільності кісткової тканини з допомогою використання ультразвукової або рентгенівської денситометрії (dual energy X-ray absorptiometry(DXA)), яка дає змогу визначити потенційний ризик переломів і потреби у медикаментозному лікуванні порушень кісткової тканини.

 

      Скринінг

 

    Завдяки високій чутливості, серологія була запропонована в якості заходу скринінгу , тому що присутність антитіл виявила б раніше недіагностовані випадки целіакії і допомогла б запобігти виникненню можливих ускладнень у пацієнтів. Значні суперечки оточують питання щодо переваг скринінгу. Деякі дослідження показують, що раннє виявлення хвороби зменшило б ризик остеопорозу і анемії. На відміну них, когортне дослідження проведене в Кембриджі вказує на те, що люди з недіагностованою целіакією мали позитивний профіль ризику серцево-судинних захворювань (менший ризик надмірної ваги, зниження рівня холестерину). Існують обмежені докази того, що виявлені за допомогою скринінгу випадки мають вигоду від діагностики (зменшення захворюваності і смертності), а значить, скринінг усього населення в даний час не вважається корисним.

 

     У Сполученому Королівстві, Національний інститут охорони здоров'я та клінічної майстерності (NICE) рекомендує проводити скринінг пацієнтів на целіакію при вперше виявленому синдромі хронічної втоми та синдромі подразненого кишечника, так само як і хворим на діабет 1 типу, особливо тим, у яких спостерігається недостатнє збільшення ваги або безпричинна її втрата. Крім того, здійснення скринінгу рекомендується при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози, герпетиформному дерматиті (хвороба Тюрінга) і осіб з першим ступенем спорідненості з особами ураженими целіакією.

 

Дієта
 

    На сьогодні єдиним ефективним лікуванням целіакії є постійне дотримання безглютенової дієти. Тобто, жодних ліків, які б дозволили уникнути пошкодження тонкої кишки або запобігти негативному впливу організму на тонку кишку, коли до неї надходить клейковина не існує. Суворе дотримання дієти дозволяє нормально функціонувати тонкій кишці, що дає змогу ліквідувати всі симптоми, які виникають при захворюванні. І, в залежності від того, коли людина «перейшла» на дієтичне харчування, підвищений ризик розвитку остеопорозу і раку кишечника, а в деяких випадках і безпліддя, суттєво знижується.
 

     Як правило, спочатку, дієтолог повинен забезпечити пацієнта всією доступною інформацією, щодо того, які продукти містять глютен, а які є безпечними. Також він може допомогти скласти приблизний, збалансований раціон, який би забезпечив пацієнта всіма необхідними речовинами, незважаючи на певні обмеження. У багатьох країнах, продукти без клейковини можна придбати тільки за рецептом лікаря, а їхня вартість може бути відшкодована страховою компанією.
 

     Звісно, дотримання дієти, може бути важким процесом, проте її недотримання може призвести до рецидиву. Термін «без клейковини», як правило, використовується для позначення нешкідливого рівня клейковини, а не повної її відсутності. Точна кількість глютену, яку можна вважати нешкідливо, на сьогодні остаточно не встановлена, адже це питання досі залишається доволі спірним.
 

     Результати проведеного нещодавно дослідження вказують, що споживання менше 10 мг клейковини в день навряд чи викличе гістологічні порушення. Проте надпис на етикетці продуктів «без клейковини» в різних країнах означає різний рівень цієї речовини. У Сполучених Штатах, FDA ввела в дію у 2007 році правила, які обмежували використання терміну "без клейковини" для продуктів харчування рівень глютену в яких був більшим ніж 20 (ррm).

    Діючі сьогодні міжнародні стандарти, які містяться у Кодексі Аліментаріусі, дозволяють називати ті продукти в яких рівень клейковини менший 20 ppm - «безглютеновими». Ці продукти, як правило важче знайти, а крім того вони дорожчі ніж звичайні товари. Оскільки напівфабрикати часто мають у своєму складі глютен, то деякі хворі вважають за необхідне готувати все самому.
 

   Навіть при дотриманні дієти, якість життя хворого на целіакію дещо знижується. Проведені у США дослідження показали, що якість життя хворих навіть при дієтичних обмеженнях майже така сама, як і у здорових людей, в то час як аналогічне дослідження проведене в Європі показало, що якість їхнього життя, на думку хворих хоча і підвищилася, проте все таки залишається досить низькою. У чоловіків як правило, стан здоров’я покращується швидше ніж у жінок. У деяких з них зберігаються симптоми порушення травлення або герпетиформний дерматит, виразки ротової порожнини, остеопороз і, як наслідок, часті переломи. Можуть з’являтися симптоми синдрому подразненої кишки, типовими рисами якого є також втома, розлад шлунка та м'язовий біль.
 

   Багато людей окрім целіакії страждають також одним або більшою кількістю видів харчової алергії або харчової непереносимості, при яких організм негативно реагує на: молочний білок (казеїн), кукурудзу (маїс), сою, аміни або саліцилати.

 

   Деяка частка пацієнтів з целіакією страждає від дієто стійкої форми захворювання, тобто при дотриманні безглютенової дієти їх стан не покращується. Причиною цього може бути довготривала присутність хвороби у зв’язку з чим вилікувати кишечник однією лише дієтою не можливо, або недотримання пацієнтом дієти, або ненавмисне споживання хворим продуктів, які містять клейковину. Якщо альтернативні причини були усунені, то в цьому випадку можуть використовуватися стероїди чи імунодепресанти (цитостатики, наприклад, азатіоприн).

 

 

     В якості експериментального лікування вивчаються різні підходи, які, можливо, дозволять зменшити потребу у використанні дієти. Всі вони знаходяться на стадії розробки, і не очікується що, ці методи будуть доступними для широкого загалу найближчим часом:
 

    - Генно-інженерні (штучно створені) сорти пшениці, або сорти пшениці з мінімальною імунногенністю були виведені селекціонерами. Проте це може вплинути на якість тіста, яке виготовляється з такого борошна.

 

    - Поєднання ферментів (проліл ендопептидази і глютамін-специфічної цистеїнової ендопептидази (EP-B2), які погіршують потрапляння пептиду 33-mer у дванадцятипалу кишку. Таке поєднання дозволить пацієнтам споживати клейковино-місткі продукти.
 

  - Інгібування зонуліна, ендогенного сигнального білка пов'язаного з підвищеною проникністю кишкової стінки а, отже, і збільшенням гліадину в імунній системі.
 

      Інші методи лікування, спрямовані на інші добре зрозумілі кроки в патогенезі целіакії, такі як HLA-DQ2 або тканинну трансглутаміназу (ТТГ), взаємодію MICA/NKG2D, які можуть бути залучені у знищення ентероцитів (клітини стінки кишечника).

 

       Епідеміологія
 

    Як вважається, на целіакію хворіє 1 особа з 1750 (клінічні прояви целіакії, включаючи герпетиформний дерматит) або 1 особа зі 105 (целіакія визначається наявністю IgA трансглутамінази в крові) серед населення США.
 

     Поширеність клінічно діагностованих захворювань (після діагностичного тестування) в різних дослідженнях становить 0.05-0.27%. Проте дослідження, проведені серед населення країн Європи, Індії, Пд. Америки, Австралії та США (за допомогою аналізу крові та біопсії) показують, що поширеність може бути 0,33-1,06% у дітей (5,66% в одному дослідженні дітей етнічної групи сахраві) до 0.18-1.2% у дорослих. Серед населення Африки, Японії та Китаю, хворобу виявляють найрідше, що пов’язано з нижчою поширеність генетичних факторів ризику. Крім того, дослідження населення показало, що більша частина випадків захворювання, все ж таки залишається невиявленою. Причиною цього може бути те, що багато лікарі не знають про наявність такої хвороби. Целіакія частіше зустрічається у жінок ніж у чоловіків.
 

     Широке дослідження, яке проводилося багатьма центрами в США виявило, що захворювання виникло у 0,75% пацієнтів, які не належали до груп ризику, 1,8% пацієнтів, які мали характерні симптоми, 2,6% пацієнтів, які відносяться до другого ступеня спорідненості з хворими на целіакію та 4,5% пацієнтів, які відносяться до першого ступеня спорідненості з хворими на цей розлад. Схожа ситуація і в Європі.

     До іншої групи ризику, в якій частота виникнення целіакії становить 5-10 % належать: особи з синдромом Дауна та синдромом Тернера, хворі на цукровий діабет 1 типу та аутоімунні захворювання щитоподібної залози, в тому числі гіпертиреоз (надактивна діяльність щитоподібної залози) і гіпотиреоз (знижена активність щитоподібної залози).
 

    Історично склалося так, що целіакія вважалася рідкісним, захворюванням, поширеність якого становила близько 0,02%. Нещодавне зростання числа зареєстрованих випадків може бути пов'язане зі змінами в діагностичних методиках (удосконаленням діагностики) а також поширенню інформації про захворювання.

 

 

    Багато християнських церков пропонують свою безглютинову альтернативу гостії (євхаристичний хліб), як правило, у формі рисових крекерів або хліба без вмісту клейковини. До них відноситься і Об'єднана методистська церква, Християнсько реформатська церква у північній Америці, Єпископальна, Лютеранська, Римо-католицька церкви та Церкви Ісуса Христа Святих останніх днів.

 

 Позиція Римо-католицької церкви
 

     Згідно з доктриною римо-католицької церкви хліб для причастя повинен бути зроблений з пшениці. У 2002 році Конгрегація доктрини віри дозволила вживання гостій німецького виробництва з низьким вмістом клейковини, як таке, що не суперечить принципам католицької церкви, для використання в Італії. І хоча цей продукт не є цілком безглютеновим, проте його вживання схвалене Італійською Асоціацією Целіакії.

     Деякі хворі на целіакію католики просять дозволу вживати рисові хлібці, проте такі клопотання, як правило майже завжди відхиляються. Особливо складним це питання є для священиків. Так як католики (як звичайні віряни, так і особи з саном) вважають це своєрідною формою отримання Христа його Тіла, Крові, Душі і Божественності (яку представляє священник), то під час проведення таїнства, священик повинен прийняти обидва види їжі, яку Христос пропонував народу, і зробити це треба не для дійсності Причастя, а для того, щоб оцінити ту жертву, яку здійснив Христос для людей.

    22 серпня 1994, Конгрегація доктрини віри заборонила приймати сан особам, хворим на целіакію, заявивши, що^ 

"Враховуючи те, що основну роль у житті священника все ж таки відіграє таїнство Причастя, то ті люди, які страждають від целіакії, алкоголізму або інших аналогічних захворювань не можуть бути прийняті в духовний сан". Після тривалих дебатів на цю тему, конгрегація дещо пом'якшила цю постанову 24 липня 2003 року, зазначивши у ній наступне формулювання: "Враховуючи те, що основну роль у житті священника все ж таки відіграє таїнство Причастя, то потрібно дуже добре все зважити, перед тим як надавати духовний сан особам, які не можуть вживати клейковини або алкоголю без серйозної шкоди для здоров’я" Станом на січень 2004 року, гостії з низьким рівнем клейковини почали використовувати і в США.

 

     Єврейське свято Песаха (свято Виходу євреїв з Єгипту) може представляти проблеми, адже обов’язковим елементом є споживання маци, яка є прісним хлібом, виготовленим за строго контрольованою методикою з пшениці, ячменю, вики, вівса або жита, що у свою чергу, виключає багато інших зернових культур, які зазвичай використовуються в якості замінників для людей з підвищеною чутливістю до клейковини, особливо євреїв-ашкеназі, які уникають ще й рису. Картопляний крохмаль є основним крохмалем, який використовується для заміни зерна. Прийом маци є обов'язковим тільки у першу ніч Песахи. Єврейський закон говорить, що людина не повинна наносити серйозну загрозу своєму здоров'ю для виконання заповіді. Таким чином, особам з важкою формою целіакії навіть  дозволено, їсти будь-яку мацу і навіть без вмісту клейковини. Найбільш часто безгютинова маца робиться з вівса.

 

     Вперше люди почали вирощувати зерно в період неоліту (початок близько 9500 до н.е.) у Родючому півмісяці (регіон на Близькому Сході) у Західній Азії, і цілком імовірно, що до цього часу не було випадків появи целіакії. Аретей з Каппадокії, який жив у другому столітті в тому ж районі, зазначав про мальабсорбційний синдром хронічної діареї. Його робота "Ураження черева" привернула увагу західної медицини, коли Френсіс Адамс представив суспільству Сіданхаму - переклад роботи у 1856 році.

     Пацієнт описаний у роботі Aретея "мав болі в животі і був блідим, слабким і непрацездатним. Діарея, яка періодично повторювалась і не лікувалась проявлялась рідкими, блідуватими випорожненнями, з неприємним запахом». Проблема, як вважав Аретей, полягала у браку тепла в шлунку яке необхідне для перетравлювання їжі і зниженої здатності поширення травних продуктів по всьому тілу. Він вважав, що це явище характерне для старших людей і частіше уражає жінок, явно виключаючи дітей. Причиною виникнення хвороби, на його думку, іноді було або інше хронічне захворювання або навіть споживання "ковтків холодної води".

 

      Вперше випадок захворювання дитини на целіакію описав педіатр Самюель Джі (Samuel Gee) під час лекції, яку він проводив у 1987 році у лікарні для хворих дітей (Hospital for Sick Children), Лондон. С. Джі, для опису захворювання, використав раніше відомий термін, який, як вже було зазначено, вперше ввів Аретей (целіакія). Педіатр заявив: "Якщо і є спосіб повністю вилікувати пацієнта, то це можливо зробити тільки з допомогою дієти". С. Джі заявив, що при нетерпимості молока, в особи виникає целіакія, саме тому їм слід уникати вживання багатих на крохмал продуктів. Однак, він заборонив хворому вживати рис, саго, овочі та фрукти, тобто ті продукти, які здавалися безпечними, проте він рекомендував вживання сирого м'яса, а також тонких скибочок підсмаженого хліба. С. Джі підкреслив особливе покращення стану тієї дитини, яка з’їдала кварту голандських мідій на день. Проте, дитина не могла знаходитися на такій дієті більше ніж один сезон.

 

      Кристіан Арчибальд Гертер, американський лікар, у 1908 році написав книгу основану на історії дітей з целіакією, яку він назвав "кишковий інфантилізм". Він відзначив уповільнення їх фізичного розвитку і те, що жир вони переносять краще, ніж вуглеводи. Саме тому іноді використовується епонім целіакії - хвороба Джі-Гертера, для того щоб підтвердити обидва вклади. Сідні В. Хаас, американський педіатр, зазначив позитивний ефект від бананової дієти у 1924 році. Ця дієта використовувалась допоки не була визначена фактична причина виникнення целіакії.

 

      І хоча роль вуглеводів у розвитку хвороби – підозрювалася, проте зв'язок целіакії з вживанням продуктів з пшениці встановив лише в 1940-х роках голландський педіатр доктор Віллем Карел Діке (Willem Karel Dicke). Цілком ймовірно, що покращення клінічних проявів його пацієнтів було пов’язане з Голландським голодом 1944 року (під час якого люди вживали дуже мало борошна), який міг сприяти зробленому ним відкриттю. Діке зауважив, що суттєве зменшення вживання хліба знизило рівень смертності серед дітей, хворих на целіакію з більш ніж 35% практично до нуля. Він також відмітив, що після того, як вироби з пшениці знову почали вживатися, рівень смертності зріс до колишнього рівня.

     Зв'язок захворювання з компонентом пшениці – клейковиною було виявлено в 1952 році командою вчених з Бірмінгема, Англія. Атрофія ворсинок була вперше описана британським лікарем Джоном У. Поллі (John W. Paulley) в 1954 році при дослідженні зразків, отриманих під час операції. Саме це дало поштовх до здійснення біопсії при ендоскопії.

 

    Протягом 1960-х років, були освітлені інші особливості целіакії. ЇЇ спадковий характер був визнаний у 1965 році. У 1966 році, появу дерматиту герпетиформного була пов'язана з чутливістю до спожитої кількості клейковини.

   Травень та жовтень були визначені як "Місяці обізнаності щодо целіакії" з метою популяризації інформації про захворювання, його симптоми, лікування та профілактику.