Генетичні захворювання : Аутосомно-домінантні хвороби

 
   На сьогодні не відомо жодного тесту, з допомогою якого можна було б точно поставити діагноз БАС, хоча наявність проявів, які вказують на відмирання верхніх та нижніх рухових нейронів – це досить суттєва ознака, яка може слугувати важливим кроком для діагностики цього захворювання. Якщо ж лікар підозрює у хворого БАС, то спочатку він спостерігає за пацієнтом і проводить серію тестів, для того щоб виключити наявність інших захворювань. Лікар повинен скласти повну історію хвороби пацієнта і, як правило, необхідно через регулярні проміжки часу проводити неврологічне обстеження, для того щоб оцінити чи прогресують такі симптоми як м’язова слабкість, атрофія м’язів, гіперрефлексія і явища спастичності.

   Крім того, обов’язково потрібно провести відповідні обстеження та додаткові дослідження, для того, щоб виключити наявність інших захворювань, адже аналогічні симптоми можуть виникати і при інших розладах, які можна вилікувати. Один з таких тестів який застосовується для діагностики - це електроміографія (ЕМГ). З допомогою ЕМГ проводиться виявлення електричної активності в м’язах. Деякі висновки ЕМГ можуть вказувати на присутність БАС.

   З допомогою іншого поширеного тесту вимірюють швидкість нервової провідності (ШНП). Якщо є якійсь відхилення у результатах ШНП, то відповідно до цього лікар може припустити, що пацієнт хворий на периферичну нейропатію (пошкодження периферичних нервів) або міопатію (м'язову хворобу), а не на БАС. Для того, щоб отримати детальні зображення головного і спинного мозку лікар може призначити магнітно-резонансну томографію (МРТ), неінвазивну процедуру, яка використовує магнітне поле і радіохвилі. І, хоча, МРТ у пацієнтів з БАС, як правило без жодних відхилень, але вона може вказати на існування інших відхилень, які викликають ці симптоми. Зокрема, це може бути пухлина спинного мозку, розсіяний склероз, грижа міжхребцевого шийного диска, сірінгомієлія або шийний спондильоз.

    На підставі симптомів пацієнта та результатів обстежень, лікар може призначити аналіз крові та сечі та інші звичайні лабораторні аналізи, для того, щоб виключити присутність інших загальних захворювань. У деяких випадках, наприклад, якщо лікар підозрює, що пацієнт хворий на міопатію, а не на БАС, то може бути проведена м'язова біопсія.

   Інфекційні захворювання, такі як вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), Т-лімфотропний вірус людини (HTLV), хвороба Лайма, сифіліс і кліщовий енцефаліт можуть у деяких випадках викликати наявність БАС-подібних симптомів.

   При існуванні у пацієнта таких неврологічних розладів як розсіяний склероз, стан після перенесеного поліомієліту, мультифокальна моторна нейропатія, синдром Гійена-Барре і спінальна м’язова атрофія також виникають певні ознаки БАС і тому лікар обов’язково повинен звернути на це увагу при встановленні точного діагнозу.

   Отже, зважаючи на існування великої кількості захворювань, які за своїми проявами нагадують БАС (на ранній стадії розвитку) пацієнти повинні через деякий час знову пройти обстеження для достовірної діагностики. А також, можливо, звернутися до іншого лікаря невропатолога для того, щоб уточнити результати обстеження.

    Лікування

    Як вже була сказано, FDA затвердила лише один лікарський препарат для лікування БАС – Рілузол (Рілутек). Він призначений для того, щоб зменшити вплив глютамінової кислоти на діяльність моторних нейронів шляхом активації глутамінових транспортерів. Крім того, вважається, що препарат виконує й іншу нейропротекторну дію шляхом блокування натрієвих і кальцієвих каналів, інгібування протеїнкінази С та активації NMDA (N-метил D-аспартат) антагонізму рецепторів.
  
    Клінічні випробування, які проводилися на хворих з БАС показали, що Рілузол продовжує тривалість життя пацієнтів на кілька місяців, а для тих осіб, у яких хвороба спочатку вплинула на довгастий мозок, вживання Рілузолу може мати наслідком ще довшу тривалість життя. Крім того, слід починати лікування з допомогою Рілутеку перш ніж пацієнту необхідно буде здійснювати штучну вентиляцію легень. Варто особливо наголосити, що препарат не відновлює функцій моторних нейронів, порушення їхньої діяльності вже відбулося. Дуже важливо також сказати, що пацієнтам, які приймають Рілузол потрібно постійно перевіряти печінку, адже у 10% хворих, які виживають ці ліки відбувається пошкодження печінки, або ж виникають інші побічні ефекти.

    Рілузол – можна назвати першим кроком для лікування БАС, адже вчені всього світу сподіваються, що прогрес у медицині та поява нових технологій дозволить в найближчому майбутньому створити нові препарати і кількість хворих на БАС - суттєво зменшиться.
 

 

    Інші методи лікування БАС призначені для полегшення симптомів і покращення якості життя пацієнтів. Така підтримуюча терапія краще всього забезпечується шляхом постійної роботи великої кількості працівників охорони здоров’я (т. зв. міждисциплінарних груп). Це лікарі, фармацевти, логопеди, дієтологи, соціальні працівники, а також доглядальниці на дому і хоспіс-медсестри. Працюючи з пацієнтами ці групи можуть скласти індивідуальний план медичної та фізичної терапії та забезпечити наявність додаткового обладнання, яке призначене для того, щоб пацієнти почували себе якомога більш комфортно.

    Лікарі можуть призначати ліки, для того щоб зменшити втому, полегшити частоту та важкість м’язових судом і прояви спастичності, а також скоротити надмірне слиновиділення. Ліки призначаються також для зменшення болю для покращення психічного стану (для боротьби з депресією), для боротьби із порушеннями сну і закрепами. Фармацевти здійснюють консультації щодо оптимального використання ліків. Це особливо корисно стосовно пацієнтів з дисфагією (яка виявляється у багатьох хворих на БАС). Крім того, вони контролюють можливість одночасного вживання декількох ліків (для зниження ризиків які виникають при взаємодії препаратів).

    Фізіотерапія і використання спеціального обладнання (допоміжні технології) дають змогу розширити можливості пацієнтів, тобто вони можуть стати більш самостійними, а також збільшується ступінь їхньої безпеки впродовж всього процесу розвитку БАС. Легкі фізичні вправи, такі як ходіння, плавання, їзда на велосипеді, та використання велотренажера суттєво зміцнює ефективність діяльності м’язів, поліпшують стан серцево-судинної системи і допомагають пацієнтам боротися із втомою та депресією. Чергування рухових вправ та вправ на розтяжку можуть запобігти виникненню хворобливих спазмів і виникнення контрактур м'язів. Але, особливу увагу слід звернути на те, щоб ці вправи не перевантажували м’язи. Для цього необхідно використовувати різноманітні пристрої, такі як пандуси, підтяжки, ходунки, інвалідні коляски, які допомагають пацієнтам залишатися мобільними. Професійні терапевти можуть рекомендувати використання обладнання та пристосувань, які дозволяють хворим на БАС зберегти якомога більше незалежності в повсякденному житті.

    Пацієнти з БАС, у яких спостерігаються проблеми з мовою можуть отримати допомогу при роботи з логопедами. Ці медичні працівники можуть навчити пацієнтів як, говорити голосніше і ясніше при їхніх проблемах зі здоров’ям. В міру прогресування захворювання логопеди можуть порекомендувати використовувати різні пристосування, які підсилюють мову, або ж допомагають спілкуватися іншим альтернативним способом, це можуть бути: гучномовці, мово- генеруючі пристрї (пристрої голосового виводу повідомлень) і/або це можуть бути менш технічні методи зв’язку, такі як алфавітна дошка або спілкування з допомогою сигналів так чи ні. Ці методи і пристрої допомагають пацієнтам спілкуватися, коли вони більше не можуть говорити чи в них зникає голос. За допомогою досвідчених працівників мово-генеруючі пристрої можуть активовуватися з допомогою перемикачів або технологій, які використовуються в комп’ютерній мишці, а контроль здійснюється з допомогою незначних рухів, голови, пальців або очей.

    Пацієнти та їхні сім’ї від дієтологів та логопедів можуть отримати консультацію щодо того, як спланувати та приготувати достатню кількість страв та їх об’єм впродовж дня для того, які забезпечили б достатню кількість калорій, клітковини і рідини, для функціонування організму хворого. Також ці спеціалісти можуть надати інформацію щодо того, яких продуктів слід уникати (які важко ковтати).

   Пацієнти можуть почати використовувати пристрої для відсмоктування для видалення надлишку слизу або рідини, це дає змогу запобігти асфіксії. Якщо пацієнти не можуть нормально харчуватися, то лікарі можуть порекомендувати вставити зонд в шлунок для забезпечення харчування. Вона теж знижує ризик асфіксії і аспіраційної пневмонії, яка може виникнути внаслідок вдихання рідини в легені. Назогастральний зонд (вводиться через ніс) має перевагу над звичайним гастральним зондом, який вводиться через рот тим, що переважно не викликає жодних болісних реакцій і не заважає пацієнтам їсти самостійно, якщо вони цього хочуть.

    Коли м'язи, які беруть учать у процесі дихання послаблюються, то для підтримки дихання можуть бути використані різноманітні пристрої (штучної вентиляції легень з позитивним тиском (ШВЛ), дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах (Сіпап), або двофазної вентиляції в режимі ВВЛ, англ. - BCV). Ці пристрої штучно змушують легені пацієнта працювати з допомогою зовнішніх регуляторів, розташовані безпосередньо на обличчі й тілі. Коли м'язи не можуть вже підтримувати рівень кисню і вуглекислого газу, в крові, то всі ці пристрої можуть використовуватися постійно (і вдень і вночі). BCV окрім підтримки дихання виконує ще й функцію очищення секреції з допомогою використання високочастотних коливань які виникають після кількох видихів. Зрештою пацієнти можуть розглянути можливість здійснення штучної вентиляції легень (спеціальні респіратори), при якому дихання контролюється автоматичним пристроєм, який надуває і здуває легені. Під час штучної вентиляції використовується трубка, яка проходить від рота або носа через трахею. А для довгострокового використання може бути необхідним проведення операції трахеотомії, при якій пластикова трубка для дихання вставляється безпосередньо в трахею пацієнта через отвір в шиї.

    Пацієнти та їхні сім'ї повинні враховувати кілька чинників при ухваленні рішення щодо того, коли використовувати вище описані варіанти для підтримки дихання. Ці вентиляційні пристрої розрізняються я по їхньому впливу на якість життя пацієнта, так по вартості. Адже, хоча вентиляційна підтримка може дещо зменшити проблеми з диханням і продовжити тривалість життя, але вони не впливають на прогресування БАС. Пацієнтам повинна бути надана вся інформація щодо цих пристроїв та про довгострокові наслідки життя без руху, перш ніж вони приймають рішення про вентиляцію легень. У деяких пацієнтів при тривалій трахеотомії, при вентиляції з позитивним тиском, із спеціальними пристосуваннями можуть навіть говорити, в тому випадку, якщо їхні м’язи, які відповідають за мовлення – не дуже вражені. Цей метод допомагає говорити деяким пацієнтам з довгостроковою штучною вентиляцією легень.

    Соціальні працівники та доглядальниці на дому та хоспіс-медсестри допомагають пацієнтам та їхнім сім'ям впоратися з медичними, емоційними та фінансовими проблемами, які виникають при БАС, особливо на останніх стадіях захворювання. Соціальні працівники надають допомогу в таких питаннях як: отримання фінансової допомоги, написанні довіреностей та підготовці заповіту, а також шукають групи підтримки для пацієнтів і медперсоналу. Хоспіс-медсестри не лише надають медичну допомогу, а й навчають членів сім’ї хворого як використовувати респіратори, як годувати і переміщувати пацієнтів (безболісно для хворих). Спільна робота хоспіс-медсестер і лікарів щодо забезпечення належного лікування, використання знеболювальних ліків, та допомога в інших повсякденних заняттях впливає позитивно на якість життя тих хворих на БАС, які вирішили залишитися вдома. Команда працівників хоспісу також може консультувати пацієнтів і членів їхніх сімей щодо того, як вести себе коли хвора особа знаходиться на кінцевій стадії захворювання, для полегшення її страждань.

    Дослідники виявили, що пацієнти, які хворі на БAС страждають на хронічний дефіцит енергії і тому лікарі рекомендують збільшити відповідне споживання їжі. Дослідження, які проводилися і на людях і на тваринах дають змогу стверджувати, що пацієнтів з БАС не потрібно заохочувати споживати дуже багато калорій, проте не можна й суттєво обмежувати їхнє харчування.

   Багато пацієнтів з БАС використовують комплементарну та альтернативну (нетрадиційну) медицину з метою сповільнити перебіг захворювання. Таке лікування може включати в себе вживання вітамінних добавок, таких як вітамін С, високих доз вітамінів та поживних речовин ("мега-дозування"), традиційну китайську медицину, або інші форми терапії, такі як голковколювання, духовні практики, медитацію або масаж. Але, на жаль, на сьогодні не було проведеного жодного дослідження щодо того, чи такі підходи до лікування впливають на розвиток захворювання, якість та тривалість життя. Враховуючи те, що ліків, які б дозволяли повністю вилікувати хворобу немає, то люди з БАС можуть постраждати від шахраїв, які неефективно використовуючи засоби китайської медицини складну медичну термінологію чи нові медичні технології (такі як трансплантація стовбурових клітин), переконують хворих звернутися до них, та надають некваліфіковану  та неефективну допомогу, адже вони не думають про хворого, не вивчають стан його здоров’я, а лише прагнуть довести ефективність дії свого методу, хоча й часто обіцяють дивовижні результати. Ризики від яких потерпають внаслідок цієї діяльності хворі – це в першу чергу помилкова (необгрунтована) надія, крім того це й фінансові збитки і медична шкода, всі вони становлять загрозу для благополуччя пацієнтів з БАС та їх сімей.

     Прогноз

    На кінцевій стадії захворювання більшість пацієнтів з БАС не в змозі стояти, ходити, самостійно встати з ліжка і лягти в нього, використовувати свої руки чи спілкуватися. З розвитком хвороби виникають проблеми з диханням, адже м’язи дихальної системи слабшають. І, хоча вентиляційна підтримка, може полегшити проблеми з диханням і продовжити тривалість життя, це не впливає на прогресування БАС. Більшість людей з БАС вмирають від дихальної недостатності, як правило, протягом трьох-п'яти років з моменту появи симптомів. Однак, близько 10-20 відсотків осіб, з БАС живуть10 або більше років.

     Епідеміологія

    БАС є одним з найбільш поширених нервово-м'язових захворювань в усьому світі, від якого страждають люди усіх рас та етнічних груп. БАС виникає щороку в 1-2 людей на 100000 населення. На бічний аміотрофічний склероз найчастіше страждають люди віком від 40 до 60 років, але бувають випадки, коли хвороба виникає й у молодшому і у старшому віці. При цьому чоловіки хворіють частіше ніж жінки.

    На "сімейний тип БАС"(коли хвороба передається по спадковості) припадає близько 5% -10% всіх випадків, причиною цього є генетичні чинники. З них приблизно 1 з 10 випадків пов'язаний з мутацією в гені SOD1, цей фермент, відповідальний за знешкодження вільних радикалів. Дослідження, яке було проведено нещодавно, дало змогу визначити ген, що отримав назву FUS ("Fused in Sarcoma", ALS6) який спричиняє виникнення сімейного типу БАС в 1 випадку з 20.

    Незважаючи на те, що БАС розповсюджена географічно більш-менш рівномірно, є три області, у західній частині Тихого океану, де раніше захворюваність на БАС була дещо вищою середнього показника, але за останні десятиліття дещо зменшилася.

   Найбільший регіон – це країна Гуам, яку населяє народ племені чаморро, у яких виявлено історично високу частоту виникнення (близько 143 випадків на 100000 чоловік в рік) на захворювання, яке має назву Lytico-Bodig і представляє собою поєднання БАС, хвороби Паркінсона і деменції. Ще дві області де кількість хворих вища середнього – це в республіці Західне Папуа та на півострові Киї в Японії.

    Також є повідомлення про існування декількох умовних "кластерів", які включають трьох американських футболістів з San Francisco 49-ers, більше п'ятдесяти футболістів в Італії, та трьох любителів футболу на півдні Англії, та випадки сімейних (хворі і чоловік і дружина) захворювань на півдні Франції, ці події можуть бути статистично значущими, незважаючи на те, що багато вчених думають що ці випадки були викликані лише взаємодією генетичних та екологічних факторів (хоча вплив екології ще досі не доведений, на відміну від збільшення ймовірності захворювання з віком).

    Дослідження, яке було проведено у 2010 р. показало, що травма голови може призвести до виникнення ознак, які нагадують БАС, але які насправді являються хронічною травматичною енцефалопатією (ХТЕ). Посмертні дослідження мозку які були проведені на двох американських футболістах показали присутність ХТЕ, а не БАС.

   Дослідження

 
   Багато клінічних випробувань, які ведуться для дослідження БАС здійснюються на міжнародному рівні, повний  перелік випробувань у США можна знайти на сайті ClinicalTrials.gov.

   КНС-760704 проходить клінічні дослідження на пацієнтах з БАС. Розробники сподіваються, що препарат буде мати нейропротекторну дію. Це енантіомер праміпексолу, який використовується для лікування хвороби Паркінсона і синдрому перевтоми ніг. Цей препарат майже не впливає на дофамінові рецептори, і термін вживання його не обмежений через потужні дофамінергічні властивості праміпексолу. Результати другої фази клінічних випробувань проведених Knopp Neurosciences за участю 102 пацієнтів були оголошені в 2010 році; випробовування показали, що уповільнення прогресування зниження функцій залежить від того, яку дозу препарату приймає хворий.

   Olesoxime (TRO19622) проходить випробування у третьої фази клінічних досліджень, в рамках проекту MitoTarget. Молекули препарату, які мають, структуру, що схожа на будову холестерину мають сильні нейропротекторні властивості, і тому повинні бути дуже ефективними при лікуванні, адже являють собою ніби коктейль з трьох нейротрофічних факторів, які стимулюють роботу моторних нейронів у природних умовах. Клінічні дослідження, які проходять зараз спрямовані на перевірку ефективності, безпеки, толерантності та рівня у плазмі крові у пацієнтів з БАС. Крім того, вченим потрібно побачити чи вживання двох капсул препарату один раз на день продовжує тривалість життя та полегшує симптоми хворих на БАС. Випробування почалися у травні 2009 року коли всі досліджувані пацієнти почали приймати ліки, планується, що результати дослідження будуть представлені в останньому кварталі 2011 року. Це клінічне дослідження проходить у центрах розташованих у Франції, Бельгії, Німеччині, Великобританії та Іспанії.

     Нове відкриття РНК-інтерференції в перспективі може допомогти лікувати БАС. Нещодавно, при дослідженні, РНК-інтерференції на лабораторних щурах, у них відключили певні гени, які призводять до виникнення БАС. Корпорація Cytrx була спонсором цього дослідження БАС з використанням РНК-інтерференції – це технологія відключення генів, яка була спрямована на дезактивацію мутованого SOD1. Cytrx виконує усі адміністративні функції щодо клінічних досліджень препарату Arimoclomol, який, як планується буде спрямований на терапевтичне лікування БАС.

    Використання інсуліноподібного фактору росту 1 (IGF-1) також вивчалося для лікування БАС. Cephalon and Chiron провела два ключових клінічних дослідження IGF-1 для лікування БАС і, хоча одне дослідження показало ефективність, друге було двозначним, і тому продукт не був схвалений FDA. У січні 2007 року італійське Міністерство охорони здоров'я звернулося до корпорації INSMED з проханням, щоб препарат IPLEX, який містить в собі рекомбінантний IGF-1 і зв'язуючий білок 3 (IGF1BP3) допустили до використання в клінічних дослідженнях для всіх хворих на БАС в Італії.

     В Японії вивчається захисна дія на нейрони кори головного мозку ультра-високих доз аналогу вітаміну В12 - метилкобаламіну, який вводяться шляхом внутрішньовенних ін'єкцій, проти цитотоксичного впливу індукованого глутамату. Ультра-високі дози метилкобаламіну уповільнюють прогресуюче загального зниження м’язового тонусу і, відповідно, прогресування БАС.

    У будь-якому випадку на сьогодні методів лікування БАС із доведеною ефективністю не існує, проте є надія, що скоро нові знання про етіологію, патогенез захворювання, а також досягнення фармацевтики і біотехнології дозволять розробити і впровадити у клінічну практику дієві препарати для лікування бічного аміотрофічного склерозу.