Генетические заболевания : Хромосомные синдромы

   Количество абортов
 

   Обзор литературы за 2002 год, по поводу абортов за желанием показал, что 91-93% беременностей в Великобритании и Европе с диагнозом синдром Дауна были прекращены. По данным Национального цитогенетического реестра синдрома Дауна Соединенного королевства было установлено, что с 1989 года по 2006 год доля женщин, которые предпочитали прервать беременность при пренатальной диагностике синдрома Дауна, остается постоянно на уровне около 92%.

    Этические вопросы
          
   Медицинский специалист по этике Рональд Грин утверждает, что родители обязаны избегать  "генетического поражения их потомства, и Клэр Рейнер, основатель Ассоциации синдрома Дауна, встал на защиту проведения тестирования и абортов: « Неоспоримым фактом является то, что с точки зрения человеческих усилий, сочувствия, энергии, и ограниченных ресурсов, таких как деньги, дорогого стоит уход за людьми с ограниченными возможностями ... Люди, которые еще не стали родителями должны спросить себя, есть ли у них право свалить такой груз на плечи других и готовы ли они сами взять на себя такой груз ».
    Некоторые врачи и специалисты по этике обеспокоены этическими последствиями высокого уровня абортов при данном заболевании. Консервативный комментатор Джордж Уилл назвал это "осуществлением абортов путем евгеники". Британский пер Лорд Рикс заявил, что: "К сожалению, рождение ребенка с синдромом Дауна, как и ранее многими рассматривается как полная трагедия" и что "призрак биолога сэра Френсиса Гальтона, который основал движение евгеники в 1885 году, до сих пор блуждает по коридорам многих медицинских университетов ".

    Доктор Дэвид Мортимер в журнале «Этика и медицина» утверждал, что "уже давно определенные врачи и счетоводы бобов правительства пренебрежительно относятся к малышам с синдромом Дауна". Некоторые члены движения за права инвалидов "верят, что общественная поддержка пренатальной диагностики и абортов основана на инвалидности, противоречит главной цели и философии движения". Питер Сингер (австралийский философ) утверждал, что "ни гемофилия, ни синдром Дауна не является настолько серьезным увечьем из-за которого нужно прерывать беременность. Сделать аборт при одном из этих расстройств, намереваясь иметь еще одного ребенка, который не будет больным, это то самое, что лечить плод путем его замены на другой. Если мать предварительно решила иметь определенное количество детей, скажем двух, то, что она делает, в сущности, отвергает одного потенциального ребенка в пользу другого. В защиту своих действий она могла бы сказать, что гибель недоношенного плода превышает желание дать лучшую жизнь для ее здорового ребенка, зачатие которого рассматриваться только тогда, когда больной ребенок умрет ".

     Лечение

     Лечение людей с синдромом Дауна зависит от конкретных проявлений этого заболевания. Например, в ближайшее время после рождения, люди с врожденными пороками сердца могут нуждаться в осуществление основной операции по поводу ее коррекции. Другие больные могут иметь относительно небольшие проблемы со здоровьем, которые требуют соответствующего лечения.

    Обследование при рождении

    При первом обследовании новорожденных с синдромом Дауна особое внимание необходимо обратить на особые физические признаки, которые чаще встречаются при СД. Выявить врожденную катаракту можно за счет появления красного отблеска на сетчатке. Необходимо наблюдать за движениями глаз для выявления косоглазия. Запор должен вызывать обеспокоенность, в связи с возможностью возникновения болезни Гиршпрунга, а проблемы с кормлением должны побуждать к интенсивному обучению родителей, которое бы обеспечило адекватное попадания продуктов.

   С целью выявления врожденных пороков сердца при рождении необходимо сделать ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография), которое должен проводить человек с опытом работы в детской кардиологии. Общий анализ крови должен быть сделан для выявления уже существующей лейкемии. Тест на определение слуха с использованием метода исследования возбужденных звуковых ответов ствола головного мозга (brainstem auditory evoked responses, BAERS) тоже следует провести. Функционирования щитовидной железы также должно быть проверено. С самого рождения, должна быть введена поддерживающая система, чтобы помочь координировать и планировать эффективные стратегии для обучения и развития.

    Пластическая хирургия

   Иногда, для улучшения качества жизни детей с синдромом Дауна, можно осуществлять пластическую хирургию, однако этот метод, сегодня используется редко, а его целесообразность остается спорным вопросом. Исследователи, об этом методе заявляют следующее :"... хотя родители многих пациентов заявляют, что речь и внешний вид ребенка улучшается, однако независимые эксперты не видят существенных перемен ... "

    Один исследователь обнаружил, что при частичной глосектомии (уменьшение языка) у одного из трех пациентов «улучшаются оральные способности», а в двух из трех пациентов улучшаются способности речи. Лен Лешин (Len Leshin), врач и автор сайта о больных синдромом Дауна, заявил: "Несмотря на то, что пластическая хирургия используется уже более 20 лет, однако никаких убедительных доказательств, о пользе использования этого метода для лечения людей с синдромом Дауна нет».  Национальное общество США, которое помогает решать различные вопросы больным синдромом Дауна, издало заявление «Об отношении к использованию косметической хирургии для детей с синдромом Дауна», в котором говорится, что взаимное уважение и восприятие людей должно основываться на том, какие мы люди, а не на том, как мы выглядим.

 

    Когнитивное развитие

   Определение наиболее эффективных методов обучения для каждого больного синдромом Дауна ребенка в идеале должно начаться, сразу после рождения. Когнитивное развитие каждого ребенка с синдромом Дауна очень разный. К сожалению, на сегодня, при рождении не возможно прогнозировать какие физические или умственные отклонения возникнут в течение жизни у больного. Поскольку возможности детей с синдромом Дауна очень варьируются, то успеваемость в школе также может существенно отличаться, поэтому очень важно разрабатывать индивидуальную программу обучения для каждого пациента.

    Когнитивные проблемы, которые встречаются у детей с синдромом Дауна, могут возникать также и у другихдетей, именно поэтому родители могут использовать общие учебные программы, используемые в школах, или же применять собственные разработки.

   У людей с синдромом Дауна существенно нарушены языковые и коммуникативные навыки. Типичным явлением есть проведение процедур для проверки среднего уха и слуха. Для улучшения речи может быть полезным применение слуховых аппаратов и других устройств незначительного усиления слуха. И особо стоит отметить, что чем раньше начато такое своеобразное лечение, тем лучше.

    Оценка способностей речи может помочь определить сильные и слабые стороны развития этого больнонго. Например, люди с синдромом Дауна, обычно понимают почти все, что им говорят, но выразить свои эмоции они часто не могут. Именно поэтому, разработка индивидуальных методов языковой терапии может быть направлена на конкретные ошибки речи, четкость речи и увеличения словарного запаса, а в некоторых случаях и на повышение грамотности. Для облегчения коммуникации больных синдромом Дауна часто используют так называемые, усиливающие и альтернативные способы общения (AAC), такие методы, как использование специальных знаков, объектов или графических изображений. Однако, по эффективности использования этих вспомогательных средств почти нет детальных исследований.

    Процесс обучения детей с синдромом Дауна на сегодня становится менее спорным во многих странах. Например, в большей части Великобритании используется устное правило обучения детей с ограниченными возможностями в обычных школах.

    Дети с синдромом Дауна могут быть одного возраста со здоровыми детьми, но они будут отличаться по эмоциональному, социальному и интеллектуальному развитию, поэтому с течением времени интеллектуальный и эмоциональный разрыв между этими детьми может увеличиться.

   Для понимания естественных наук, истории и искусства необходим такой уровень мышления, которого у большинства больных детей нет, или же он появляется значительно позже, чем у здоровых людей. Таким образом, от обучения в обычной школе дети с ограниченными возможностями могут получить существенные преимущества, но при условии, что в учебную программу будут внесены соответствующие коррективы.

   Некоторые европейские страны, такие как Германия и Дания советуют школам внедрять системы, при которых в одном классе находятся сразу два учителя, один из которых берет на себя обучение группы детей с ограниченными возможностями. Популярной альтернативой является сотрудничество между специальными и общеобразовательными школами. При таком виде сотрудничества основные предметы преподаются в отдельных классах, при этом не замедляя процесс обучения обычных учеников и не пренебрегая учащимися с ограниченными возможностями. Общественные мероприятия, экскурсии, спортивная и художественная деятельность в таком случае - проводится совместно, равно как и перемены и питание. Для улучшения развития речи может быть необходимым применение языковой терапии.

    Детство и зрелость

    Поскольку дети с синдромом Дауна растут, прогресс их развития должен быть нанесен на диаграмму роста с целью выявления отклонений от ожидаемого роста. Специальные диаграммы роста уже доступны, поэтому можно проводить сравнение между здоровыми детьми и детьми с СД. Определение функциональной способности щитовидной железы следует проводить в 6 и 12 месяцев, а также ежегодно в будущем. Во время каждого визита к врачу необходимо обследовать пациента на наличие ушных инфекций. Формальная проверка зрения должна выполняться, по крайней мере, раз в два года. После трехлетнего возраста необходимо сделать рентген шеи для определения наличия атлантоосевой нестабильности. В детстве необходимо ежегодно проводить скрининг симптомов обструктивного апноэ во сне.

    Альтернативное лечение

   Институты для достижения человеческого потенциала (англ. IAHP) - это некоммерческая организация, которая лечит детей, имеющих, по ее определению "некоторые формы черепно-мозговой травмы", в том числе детей с синдромом Дауна. Подход "психомоторного петтернинга" не доказан, и считается альтернативной медициной.

   Прогноз

   Есть факторы, которые могут вызывать сокращение продолжительности жизни людей с синдромом Дауна. В одном из исследований, проведенном в Соединенных Штатах в 2002 году, было отмечено, что средняя продолжительность жизни больных составляет 49 лет, со значительными вариациями между различными этническими и социально-экономическими группами. Однако, в последние десятилетия продолжительность жизни среди людей с СД значительно возросла по сравнению с 25 годами в 1980 году. Причины смерти также изменились, а именно хронические нейродегенеративные заболевания становятся все более распространенными по мере старения населения. У большинства людей с синдромом Дауна, которые доживают до 40 и 50-ти лет развивается болезнь Альцгеймера, а именно деменции.

   Эпидемиология

   Заболеваемость синдромом Дауна встречается у одного из 800 - 1000 новорожденных. В 2006 году Центр контроля и профилактики заболевания определил частоту данного заболевания в США -1 из 733 родившихся (5429 новых случаев в год). Около 95% из них имели трисомия 21. Синдром Дауна встречается во всех этнических группах и среди всех экономических классов.

    Возраст матери влияет на шансы зачатия ребенка с синдромом Дауна. При детородном возрасте от 20 до 24 лет, вероятность рождения больного ребенка составляет 1 случай из 1562, в возрасте от 35 до 39 вероятность возрастает до 1 из 214, и возрасте свыше 45 лет вероятность зачатия больного ребенка очень высока и составляет 1 из 19. Хотя вероятность увеличивается с возрастом матери, 80% детей с синдромом Дауна рождаются у женщин в возрасте до 35 лет, отражая общие плодородие этой возрастной группы. Последние данные также показывают, что возраст отца, особенно после 42, также увеличивает риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

    Недавние исследования (по состоянию на 2008 год) показали, что синдром Дауна связан с случайными событиями в процессе формирования половых клеток или беременности. Нет доказательств того, что это связано с поведением родителей (кроме возраста) или экологическими факторами.

 

        История
    
     Впервые, как отдельную форму психического расстройства, этот синдром охарактеризовал английский врач Джон Лэнгдон Даун в 1862 году, однако для широкой общественности описание этого расстройства было опубликовано в 1866 году. Так как больные этим расстройством дети имеют физические особенности, которые делают их похожими на представителей монгольской расы, Дж. Даун, для характеристики больных детей использовал термин монголоиды. Именно поэтому, синдром Дауна часто связывали с расизмом и колониализмом до 1970-х годов.

    На протяжении 20-го века, синдром Дауна стал достаточно узнаваемой формой психической инвалидности. Было обнаружено большинство людей с синдромом Дауна, которые начали лечить несколько связанных с расстройством медицинских проблем, а большинство больных людей умерли в младенчестве или в начале взрослой жизни. С распространением движения евгеники, 33 штата США (из имеющихся тогда 48) и ряд других стран стали внедрять программы принудительной стерилизации людей с синдромом Дауна и других лиц, степень инвалидности которых была аналогичной. Во время акции "Программы уничтожения Т4", которая была введена в действие в нацистской Германией проводилась систематическая стерилизация, а позже и физическое уничтожение умственно отсталых людей. Научные достижения, неприятие обществом и юридическая казнь, привели к прекращению действия таких программ стерилизации в течение нескольких десятилетий после Второй мировой войны.

    К середине 20 века, причина возникновения синдрома Дауна оставалась неизвестной. Тем не менее, была отмечена связь возраста матери с заболеванием среди населения разных национальностей и редкость рецидивов. В стандартных медицинских статьях было отмечено, что заболевание вызвано сочетанием неизвестных наследственных факторов. В то время как причиной возникновения согласно других теорий были родовые травмы.

   С появлением методов кариотипирование в 1950-х годах, возможным стало определение нарушений количества или строения хромосом. В 1959 году Жером Лежен обнаружил, что синдром Дауна возникает из-за наличия дополнительной хромосомы. Несколько позже было определено, что это 21 хромосома, а это расстройство названо трисомией 21.

   В 1961 году, восемнадцать генетиков обратились к редактору журнала «The Lancet» с просьбой, изменить термин «монгольский идиотизм», ведь он к тому времени уже считался некорректным. The Lancet поддержал и начал широко использовать название синдром Дауна. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально перестала использовать термин монголизм в 1965 году после просьбы монгольской делегации.

   Однако, даже через много лет, термин монголизм может иногда встречаться в ведущих медицинских публикациях, таких как General and Systematic Pathology, 4-е издание, 2004 г., под редакцией профессора Джеймса Андервуда. Группы пропаганды, которые в основном состоят из родителей больных детей, всеми доступными методами агитируют за прекращение использования оскорбительного терммина для их детей и представителей монголоидной расы.

 

    Общество и культура

    Люди, поддерживающие больных с синдромом Дауна, указывают на необходимость различных факторов, таких, как дополнительная образовательная поддержка и группы поддержки родителей для улучшения знаний и навыков воспитания. На Западе осуществлены также успешные шаги в области образования, обеспечения жильем и создание нормальных социальных условий, которые бы были доступны и благоприятными для людей с синдромом Дауна. В большинстве развитых стран, с начала двадцатого века многие люди с синдромом Дауна были размещены в специальные учреждения или колонии и изъяты из общества.

   Однако, с начала 1960-х годов родители и их организации, преподаватели и другие специалисты начали выступать за политику наибольшего привлечения людей с любой формой психических или физических недостатков в общество. Такие организации включают Национальную ассоциацию синдрома Дауна, первая известная организация, которая выступила в защиту людей с СД в США, была основана Кэтрин Макги в 1960 году. MENCAP, котрая выступает за поддержку всех людей с психическими расстройствами, основанная в Великобритании в 1946 году Джуди Фридом (Judy Fryd). Национальный конгресс синдрома Дауна, который является первой по-настоящему национальной организацией в США, которая защищает права семей с СД, основанная в 1973 году Кэтрин Макги и др. Во многих странах люди с синдромом Дауна учатся в обычных школах.

    Несмотря на эти изменения, дополнительная поддержка людей с синдромом Дауна по-прежнему может составлять проблему для родителей и семей. Хотя, для институционализации предпочтительнее проживания больного в семьях, люди с синдромом Дауна часто сталкиваются со снисходительным отношением и определенной дискриминацией в обществе.

   Первый Всемирный день людей с синдромом Дауна был проведен 21 марта 2006. День и месяц были выбраны в соответствии с  названием - 21 и трисомией. Он был провозглашен Европейской ассоциацией людей с синдромом Дауна в ходе Европейского конгресса в г. Пальма-де-Майорка (февраль 2005). В Соединенных Штатах, Национальная общность людей с синдромом Дауна отмечает Месяц людей с синдромом Дауна ежегодно в октябре в качестве "форума развеивания стереотипов, путем предоставления точной информации, а также повышая осведомленность людей о синдроме Дауна".

   В Южной Африке, День осведомленности о синдроме Дауна проводится ежегодно 20 октября. Такие организации, как Special Olympics Hawaii проводят круглогодичную спортивную подготовку людей с ограниченными умственными возможностями, к которым относятся и пациенты с синдромом Дауна.

      Известные личности с синдромом Дауна:
 - Дэнни Алсабаг (Danny Alsabbagh), австралийский актер, игравший Тоби в австралийском псевдодокументальном сериале Summer Heights High;

 - Крис Берк, американский актер, сыгравший Корка Тэтчера в телесериале «Life Goes On» и Тейлора в Touched By An Angel;

 - Эдвард Барбанел (Edward Barbanell), играл Билли в 2005 году в The Ringer;

 - Паскаль Дикьюен (Pascal Duquenne), бельгийский актер, снялся с Даниэлем Вотом в 1996 году в фильме Le Jour Huitième (восьмой день), за роль в котором актеры получили общую награду за лучшую мужскую роль на Каннском кинофестивале;

 - Андреа Фридман, актриса, исполняющая Аманду подругу Корка в сериале Life Goes On и Эллен в эпизоде Family Guy "Extra Large Medium";

 - Стефан Гинсз (Stephane Ginnsz), актер - в 1996 году был первым актером с СД, который сыграл главную роль в фильме.
 

   Литературные образы:

 - Брет Лотт-новелла «Jewel»
 - Бернис Рубенс - новелла «A Solitary Grief»
 - Паул М. Белоус и Роберт Волтерстрофы, сериал «Квантовый скачок»
 - Эмили Перл Кингсли - произведение Welcome to Holland
 - Стивен Кинг роман «Ловец снов»
 - Дин Кунц новелла The Bad Place

    Исследование

   Синдром Дауна - это заболевание, которое влияет на умственное развитие человека и возникает вследствие трисомии 21 хромосомы человека. Дополнительная копия хромосомы-21 приводит к большей экспрессии генов, расположенных на 21 хромосоме.

   Исследование Аарона и др. показывает, что некоторые фенотипы, связанные с синдромом Дауна могут быть связаны с нарушением факторов транскрипции, в частности NFAT. Деятельность NFAT частично кодируется двумя генами DSCR1 и DYRK1A, расположенными на 21 хромосоме. У людей с синдромом Дауна, концентрация этих белков в 1,5 раза больше, чем при нормальных условиях. Повышение уровня DSCR1 и DYRK1A приводит к тому, что NFAT находится в основном не в цитоплазме, а в ядре, а это препятствует активации NFAT при транскрипции генов-мишеней и, таким образом производству определенных белков.

   Это нарушение было выявлено в ходе исследования трансгенных мышей, у которых происходит дублирование сегментов хромосом, аналогичное трисомии 21 хромосомы. Исследование прочности сцепления показало, что сцепление у генетически модифицированных мышей значительно слабее, так же и слабый мышечный тонус, который характерен для человека с синдромом Дауна. Синдром Дауна характеризуется также повышенным уровнем социализации. Если исследовать характер социального взаимодействия трансгенных и нормальных мышей, то у «больных» мышей желание к общению на 25% больше по сравнению со здоровыми животными.

   Гены, которые могут быть связаны с фенотипом заболевания, могут быть расположены проксимальнее 21q22.3. Тестирование, проведенное Олсоном и др. на трансгенных мышах показывает, что дублирование генов нельзя назвать точной причиной формирования фенотипа, который вызывает конкретные черты заболевания.

   В то же время, при дублировании региона генов, которые похожи на те, что расположены на 21 хромосоме человека, у мышей возникали лишь некоторые черепно-лицевые аномалии. Кроме того, проводилось исследование трансгенных мышей в сравнение с нормальными путем измерения расстояний между различными точками их скелетного строения. Точных характеристик синдрома Дауна при этом выявлено не было, так что большинство генов, влияющих на появление синдрома Дауна, скорее всего расположены в другом месте.

    Ривз и др., используя 250 клонов 21 хромосомы и специфических маркеров гена, создали карту генов в мутировавшей бактерии. Исследования обеспечило 99,7% покрытия генов с 99,9995% точностью вследствие множественных повторов и сложных техник картирования. В исследовании были идентифицированы 225 генов (311-13).

    Поиск основных генов, которые могут быть вовлечены в симптоматику синдрома Дауна, обычно находятся в области 21q21-21q22.3. Однако, исследование Ривза и др. показывают, что 41% генов на хромосоме-21 не имеют функционального значения, и только 54% функциональных генов имеют известную последовательность белка. Функциональность генов определялась компьютером благодаря анализу прогнозирования экзона (312). Последовательность экзона была получена аналогичной процедурой отображения 21-хромосомы.

   Исследование привело к пониманию того, что два гена, расположенные на 21 - хромосоме, которые кодируют белки, контролирующие регуляторы генов DSCR1 и DYRK1A могут быть ответственными за определенные фенотипы, связанные с синдромом Дауна. DSCR1 и DYRK1A нельзя считать причиной симптомов, ведь есть много генов, которые не имеют определенной цели. Для получения любых соответствующих этично приемлемых вариантов лечения необходимо провести более детальные исследования.

   Последние исследования трансгенных мышей, направленные на определение конкретных генов, вызывающих синдром дали определенные результаты. APP - это предшественник бета-амилоидного белка А4. Считается, что именно он играет основную роль при появлении когнитивных нарушений у больных синдромом Дауна. Другой ген, ETS2 является гомологом онкогена вируса птичьего эритробластоза E26. Проведенные исследования показали, что повышение экспрессивности ETS2 приводит к апоптозу клеток. У трансгенных мышей с повышенной экспрессией ETS2 наблюдается формирование меньшего тимуса и нарушения деятельности лимфоцитов которые похожи на те, которые возникают при синдроме Дауна

    21 хромосома человека содержит пять генов микроРНК: miR-99a, let-7c, miR-125b-2, miR-155, and miR-802. MiR-155 и MiR -802, регулирующих экспрессию метил-CpG-связывающего белка (MECP2). Было высказано предположение, что пониженная экспрессия MECP2, вторична по отношению к трисомичной гиперэкспрессии 21 хромосомы производной микроРНК, может привести к аномальной экспрессии транскрипции факторов CREB1 и MEF2C. Это, в свою очередь, может привести к неправильному развитию мозга через аномальную экспрессию генов нейронов в критический период синаптического созревания нейрогенеза, дифференцирования нейронов, миелинизации и синаптогенеза.