На главнуюНаписать намКарта сайта

Публикации

Разрывы и расслоение стенок аорты у больных на синдром Марфана

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Ключевые слова:
синдром Марфана, разрывы и расслоение стенки аорты, этиология, патофизиология, клиника, диагностика, лечение.

Резюме. В статье представлены современные взгляды на проблему разрывов и расслоения стенки аорты у больных синдромом Марфана. Описана роль эластичных волокон и трансформирующего фактора роста β в возникновении расслоения стенки аорты, значение отражения пульсовой волны в аорте. Приведена статистическая информация о поражении различных отделов аорты у больных синдромом Марфана. Представленны современные рекомендации о медикаментозном и хирургическом лечении расслоения и разрывов аорты.

       Разрывы и расслоение стенки аорты остаются актуальной проблемой. Они являются основной и самой частой причиной смерти у больных синдромом Марфана (СМ).
 
     Прогрессирующая эктазия восходящей аорты у больных СМ, приводит к формированию аневризмы аорты, фатальному разрыву аорты или расслоению ее стенки. Ранняя диагностика и своевременное лечение сосудистых осложнений у этих больных является чрезвычайно важным процессом и значительно улучшает продолжительность жизни (Pratt B., Curci J., 2010).
 
   Синдром Марфана - это генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с характерным поражением сердечно-сосудистой системы, скелета и глаз. В основе СМ лежит дефект гена фибриллина-1 (fibrillin 1, FBN1), который кодирует белок внеклеточного матрикса, входящий в состав эластичных волокон.

Недостаточность FBN1 у мышей является общепринятой моделью СМ, который повторяет сердечно-сосудистый фенотип и показывает дегенеративные изменения в среднем слое стенки аорты, иногда с возникновением воспалительных инфильтратов, ее расширением или расслоением. Второй ген СМ определен недавно как трансформирующий фактор роста β (TGF-β) (Ali R Keramati, 2010; Yu Wang, 2010).

 Эластичные волокна - один из важнейших элементов стенки аорты. Механическая или функциональная недостаточность эластина в стенке аорты способствует формированию аневризмы и расслоению стенки.

Роль патологии эластина и эластичных волокон в расслоении аорты (РА) имеет важное значение, особенно у пациентов с СМ. Доказано, что повышение уровня (TGF-β) способствует склонности стенки аорты к расслоению. (На рисунку слева изображены основные типы аневризм). Препараты, которые подавляют TGF-β могут быть полезными для сокращения риска РА у пациентов с СМ (Pratt B., Curci J., 2010).

Заболевания, ассоциированные с аневризмой грудного отдела аорты и расслоением стенки, называли кистозным медиа некрозом, но этот термин является неточным, поскольку болезнь не является связанной с некрозом аорты или формированием кист.

Точный термин «медиа дегенерация» характеризуется триадой изменений:
 
- потерей гладкомышечных клеток (как правило, участка, а не полной потерей),
- фрагментацией или потерей эластичных волокон
- и увеличением протеогликанов.
 
Хотя термин «медиа дегенерация» был описан, как невоспалительное заболевания, современные исследователи указывают на наличие воспалительной инфильтрации клеток (ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM Guidelines, 2010).

 Установлено, что воспаление в стенке аорты играет важную роль в прогрессировании расслоения аорты у больных СМ. У больных находят Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги в медии и адвентиции аорты (особенно вокруг vasa vasorum). Существует сходство воспалительных изменений в стенке аорты при СМ и гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу. Патогистологические исследования показывают, что Т-лимфоциты проникают в стенку аорты через активацию эндотелиальных клеток в vasa vasorum, а не через эндотелий интимы аорты. Установлено, что иммунный медиа аортит может участвовать в патогенезе аневризмы восходящего отдела аорты у больных СМ, что связано с воспалительным инфильтратом в среднем слое аорты (Rumin He. Et al., 2008).
 
У больных СМ с аневризмой аорты наблюдаются локальное или глобальное отражение пульсовой волны в аорте. Для их измерения используют эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию с контрастированием, чтобы определить центральное давление, тип течения волны, локальный и глобальный коэффициенты отражения. Раннее возвращение отраженных волн повышает систолическое давление и создает дополнительную нагрузку на сердце и крупные сосуды.
 
Эти волны отражения рассматривают как один из важных факторов, определяющих центральное артериальное давление и как такой, что может способствовать развитию дилатации аорты и ее разрыву. Увеличение длины аорты, с одной стороны и увеличение жесткости стенки аорты с другой способствуют усилению волн отражения. Исследовано связь между тяжестью сердечно-сосудистого фенотипа у больных СМ и типом FBN1 мутации. Также существует корреляция между показателями жесткости стенки аорты и типом FBN1 мутации, но FBN1 генотип не единственный фактор, определяющий жесткость стенки аорты (De Backer J., 2009; Segers P., et al., 2006).
 
Поражение аорты при СМ регистрируют в 65-100% случаев. В значительном количестве случаев (6-9%) РА, встречается в молодом возрасте с локализацией расслоения в проксимальном отделе аорты. Наследственный дефект соединительной ткани приводит к поражению сердечно-сосудистой системы, а именно – к:

- дилатации синусов Вальсальвы,
- аортальной регургитации,
- аневризме аорты,
- пролапсу митрального клапана (Siepe M., 2009).
 
Чаще расширяется участок синуса Вальсальвы (56,9%) или восходящей части аорты (63,6%), причем даже значительная дилатация протекает бессимптомно. Иногда отмечают боль за грудиной при физической нагрузке, которая связана с рефлексом перерастянутой аортальной стенки. Достоверная диагностика дилатации синуса Вальсальвы возможна при проведении эхокардиографии.

Рентгенологическое исследование малоинформативное при деформации грудной клетки, которая приводит к изменению позиции аорты и тени сердца относительно позвоночника. По данным Осовской Н.Ю. (2009) у молодых пациентов (15-25 лет) с СМ ширина кольца аорты была достоверно выше, чем в группе контроля, а также втрое чаще наблюдалась аневризма синусов Вальсальвы.

Аневризма синуса Вальсальвы до прорыва не вызывает гемодинамических нарушений и обычно является случайной находкой при эхокардиографическом исследовании. Некоронарный синус повреждается в 26% случаев и обычно прорывается в правое предсердие. Левый коронарный синус повреждается в 5% случаев. Эхокардиография позволяет визуализировать выбухание одного или нескольких синусов в парастернальной проекции по короткой оси на уровне аортального клапана и турбулентный поток крови в той камере, в которой произошел прорыв аневризмы (Martin G., 2008; Осовская Н. Ю. 2008; Siepe M., 2009 ).
 
Вместе с аневризмой синуса Вальсальвы при синдроме Марфана могут наблюдаться аневризмы восходящей части аорты, дуги, реже - нисходящей части аорты и брюшного отдела аорты. Поражение именно аорты при синдроме Марфана определяет прогноз, и тяжесть заболевания, у основной части больных. Среди взрослых пациентов прогноз для жизни является неблагоприятным.

Смерть наступает у половины больных с СМ среди лиц мужского пола до 40-летнего возраста, а среди женщин - до 50-летнего.

Критические периоды жизни, при которых существует высокий риск разрыва аневризмы - это возраст от 15 до 18 лет и от 40 до 45 лет. Около половины РА встречается у беременных старше 40 лет: чаще - в третьем триместре, редко - в ранний послеродовой период. Причины развития РА по этим показаниям до конца не выяснены, значение придают увеличению объема крови, сердечного выброса и повышению артериального давления. Особенно высок риск РА у женщин с СМ во время беременности. Иногда диагноз СМ устанавливают после диагностики РА в послеродовом периоде (Осовская Н. Ю. 2009; Зильбер А.П., 1999).

Классические рекомендации по лечению СМ предусматривают:
 
- изменения образа жизни, включая умеренные ограничения физической активности,
- профилактику эндокардита;
- регулярную визуализацию аорты;
- прием медикаментов;
- профилактическую замену восходящей аорты.
 
На сегодня нет больших, рандомизированных контролируемых клинических исследований по применению медикаментозной терапии у больных СМ. Несмотря на это, обычно, используют четыре группы препаратов, чтобы задержать или заняться профилактикой РА:

- β-блокаторы,
- антагонисты кальция,
- ингибиторы АПФ,
- блокаторы рецепторов ангиотензина II (Stuart Alan Graham, 2007).
 
Результаты клинических наблюдений показывают, что ранняя хирургическая операция на аорте в случае РА значительно продлевает жизнь больным и служит профилактикой осложнений. В табл. 1 приводим Европейские рекомендации по оперативному лечению больных РА
 
Таблица 1

Требования к оперативному вмешательству по поводу РА у больных СМ, ESC Guidelines 2010

Показатели
Класса
Уровеньb
Пациенты должныбытьпрооперированы, еслимаксимальный диаметр корня аорты:
 
• > 50 мм
I
Cc
• 46-50 мм если есть:
 
- Семейный анамнез расслоение аорты или
I
C
- Прогрессивная дилатация аорты> 2 мм год, которая
подтверждается повторным измерением или
I
C
- Тяжелая аортальная или митральная регургитация или
I
C
- Желание забеременеть
I
C
Показанием коперацииявляется тот факт, если другиечастиаорты
>50 мм или дилатация прогрессирует
IIa
C
a-классрекомендации
b - уровень доказательств
с - руководящие принципы Европейской ассоциации кардиологов для клапанной болезни сердца являются строгими и рекомендуют только один диаметр аорты (45 мм) независимо от других результатов

Популяционные изменения аортального клапана и восходящего отдела аорты являются стабильными с низким риском и продолжительной работой после оперативного вмешательства (оперативная смертность 1,5% во время плановых операций и 11,7% - во время ургентных). Пяти и десятилетняя выживаемость составляет 84% и 75% соответственно. При синдроме Марфана риск повторного расслоения и рецидивирующих аневризм значительно выше, чем в случае с болезнями аорты другой этиологии.

У пациентов с анатомически нормальными клапанами, у которых недостаточность связана с расширением кольца или расслоением, клапан-сберегающие операции с заменой корня аорты на протез Dacron с реимплантация коронарных артерий в протез (методика David's) или реконструкция корня аорты (методика Yacoub's) теперь стали лучшими хирургическими процедурами. Аортальная регургитация является наиболее частым осложнением, которое требует повторной операции у 20% пациентов после десяти лет. Долгосрочные результаты клапан-сохраняющих операций по замене корня аорты при синдроме Марфана все еще неизвестны.

Основным оперативным вмешательством, которое применяется сегодня, является операция, впервые описана в 1968 году двумя хирургами Hugh Bentall и A. De Bono (замена аортального клапана, синуса аорты и восходящей аорты). Искусственные клапаны сердца могут изнашиваться или требуют антикоагулянтов. Часто у больных с СМ обнаруживают нормальный аортальный клапан, что является показанием к клапано-сохраняющей операций. Есть несколько сообщений о краткосрочном успехе после эндоваскулярного стентирования грудной части нисходящей аорты. Установка стента у больных синдромом Марфана не рекомендуется, поскольку риск обычного открытого хирургического вмешательства является минимальным (ESC Guidelines, 2010).

Таким образом, разрывы и расслоения стенки аорты у больных СМ остаются актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии. Поиск новых методов диагностики и лечения является основной задачей, понимание которой будет способствовать лучшему пониманию механизмов возникновения разрывов и расслоений и позволит врачам проводить профилактику этих состояний у больных СМ.


Литература
 
1. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Егорова И.М., Кузьмина Л.А. (1999) Синдром Марфана и беременность: аспекты интенсивной терапии, анестезии и реанимации. Вестник интенсивной терапии, 2:19-22.
 
2. Кравченко І.М., Сітар Л.Л., Федонюк Л.Я., Захарова В.П. (2007) Аневризми висхідної аорти та аортальна недостатність при синдромі Марфана: проблеми хірур-гічного лікування та морфології. Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 4: 58-61.
 
3. Кузик Ю.І. (2008) Розшаровуючі аневризми аорти та гостра коронарна недостатність: особливості диференційної діагностики. Український кардіологічний журнал, тези ІX Міжнародного конгресу кардіологів, 2:102-107.
 
4. Осовська Н. Ю. (2008) Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями. Укр. мед. часопис, 4:54-58.
 
5. Осовська Н.Ю., Кавацюк О.О. (2009) Етіологічні чинники та структурні особливості аневризми аорти у пацієнтів різного віку. Український кардіологічний журнал, 4: 18-23.
 
6. Ситар Л.Л., Кравченко И.Н., Антощенко А.А. и др. (2002) Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты. Укр. кардіол. журн., 3:51-54.
 
7. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. (2010) Circulation, 121: 266-369.
 
8. De Backer J. (2009) Cardiovascular characteristics in Marfan syndrome and their relation to the genotype. Verhandelingen - Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, 71(6): 335-371.
 
9. R. Erbel (Chairman), F. Alfonso, C. Boileau et al. (2001) Diagnosis and management of aortic dissection (Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology). European Heart Journal, 22: 1642–1681.
 
10. Ernst Weigang, Christoph A Nienaber, Tim C Rehders et al. (2008) Management of Patients With Aortic Dissection. Dtsch Arztebl Int, 105: 639-645.
 
11. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) (2010). European Heart Journal, 10: 19-20.
 
12. John Pepper, John Chan, Jemyrr Gavino, et al. (2010) External aortic root support for Marfan syndrome: early clinical results in the first 20 recipients with a bespoke implant. Journal of the Royal Society of Medicine, 103: 370-375.
 
13. Isselbacher EM, Eagle KA, Zipes DP, et al. (1997). Diseases of the aorta. In Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (5th ed.). Philadelphia: WB Saunders. pp. 1546–1581. 
 
14. Keramati Ali R, Sadeghpour Anita, Farahani Maryam M, et al. (2010) The non-syndromic familial thoracic aortic aneurysms and dissections maps to 15q21 locus. BMC Med Genet., 11: 143.
 
15. Klein D.G. (2005) Thoracic aortic aneurysms. J. Cardiovasc. Nurs., 20(4):245-250.
 
16. Martin G. Keane, Reed E. Pyeritz. (2008) Medical management of Marfan syndrome. Circulation, 117: 2802-2813.
T Paul Tran, Ali Khoynezhad (2009) Current management of type B aortic dissection. Vasc Health Risk Manag., 5: 53-63.
 
17. Pratt B, Curci J. (2010) Arterial elastic fiber structure. Function and potential roles in acute aortic dissection. The Journal of cardiovascular surgery, 51(5): 647-656.
 
18. Rakesh K Sharma, Donald J Voelker, Rajiv K Sharma, et al. (2010) Coronary computed tomographic angiography (CCTA) in community hospitals: “current and emerging role. Vasc Health Risk Manag., 6: 307-316.
 
19. Rumin He, Dong-Chuan Guo, Wei Sun, et al. (2008) Characterization of the inflammatory cells in ascending thoracic aortic aneurysms in patients with Marfan syndrome, familial thoracic aortic aneurysms and sporadic aneurysms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 136(4): 922-929.
 
20. Segers P.,  De Backer J., Devos D. et al. (2006) Aortic reflection coefficients and their association with global indexes of wave reflection in healthy controls and patients with Marfan's syndrome. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 290(6): 2385-2392.
 
21. Siepe M., Loffelbein F. (2009) The Marfan syndrome and related connective tissue disorders. Med. Monatsschr. Pharm., 32:213.
 
22. Stuart Alan Graham, Williams Andrew (2007) Marfan's syndrome and the heart. Archives of Disease in Childhood, 92(4): 351-356.
 
23. Suziku Toru, Hirohisa Katoh, Ryozo Nagai (1999). Biochemical diagnosis of aortic dissection: from bench to bedside. Japanese Heart Journal, 40(5): 527-534.
 
24. von Kodolitsch Y, Nienaber C, Dieckmann C, et al. (2004). Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med., 116(2): 73-77.
 
25. Yu Wang, Hafid Ait-Oufella, Olivier Herbin, et al. (2010) TGF-β activity protects against inflammatory aortic aneurysm progression and complications in angiotensin II–infused mice. J Clin Invest., 120(2): 422–432.
 

Автор: Жураев Р.К.


<<<

Новое в болезнях

Новое в словаре


Словарь терминов

ВсеАБВГДЕЁЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ

Группы генетических болезней

Болезни обмена белков    Аутосомно-доминантные болезни    Аутосомно-рецессивные болезни    Болезни обмена липидов    Болезни обмена углеводов    Заболевания сцепленные с Х хромосомой    Полигенные заболевания    Хромосомные синдромы