Публікації

                   Синдром Марфана у чотирьох членів сім’ї: діагностика, клінічні прояви та особливості перебігу

Автори: Жураєв Р. К., Ольхова О. В.

Резюме. У статті представлена сім’я з синдромом Марфана (батько віком 47 років; дочка, 26 років, 18-й тиждень вагітності; син, 22 роки; дочка, 21 рік). Описано діагностичні критерії та особливості перебігу синдрому Марфана. Досліджено антропометричні показники, зміни з боку серцево-судинної системи та органа зору із застосуванням сучасних методів діагностики. У всіх хворих виявлено ознаки дисплазії сполучної тканини, характерні для синдрому Марфана: співвідношення кисть/зріст >11%, відстань від лобкового симфізу до підлоги перевищувала половину зросту на 5 см, обмежене розгинання ліктьових суглобів, арахнодактилія, готичне піднебіння, позитивний тест великого пальця і зап’ястя, пролапс мітрального клапана, аневризма аорти. У всіх членів сім’ї спостерігалося ураження органа зору: плоска рогівка, вивих кришталиків, сухість очей, у декількох — катаракта, ішемія зорових нервів, вторинна глаукома.

   СМ (хвороба Марфана) — захворювання з автосомно-домінантним типом успадкування, яке відноситься до групи спадкових фібрилінопатій, спадкової патології сполучної тканини зі змінами скелета, органа зору та серцево-судинної системи (Фіщенко В.Я., Фіщенко Я.В., 2007). В основі СМ лежить накопичення фракції розчинного (незрілого) колагену з розпадом його на метаболіти, які містять оксипролін, а також мутація в гені фібриліну-1 (fibrillin-1 — FBN1). Фібрилін — це глікопротеїд, основа еластичних волокон сполучної тканини. Він знаходиться в міжклітинному матриксі, хрящах, стінках судин, кришталику очей тощо. Виявлено багато різноманітних мутацій FBN1, що пояснює знач­ний клінічний поліморфізм захворювання. Більше 15% випадків — наслідок нових мутацій. Атипові форми СМ можуть бути викликані мутаціями в інших генах, наприклад в гені, що кодує рецептор ІІ типу до трансформуючого фактора росту-β (He R. et al., 2008; Зербіно Д.Д. та співавт., 2010).
  
    Для СМ характерна варіабельність фенотипічних проявів — серцево-судинних, очних, м’язово-скелетних та уражень центральної нервової системи. Враховуючи їх різноманітність, для опису всього спектра клінічної симптоматики захворювання запропоновано термін «мікрофібрилінопатія» (Frydman M., 2008). Функціональна невідповідність багатьох систем, розвиток несумісних із життям ускладнень є основою для вивчення цього захворювання лікарями різних спеціальностей. Захворювання проявляється вже в дитячому віці, більшість пацієнтів — люди молодого віку. Часто хвороба призводить до ранньої інвалідизації та смертності (Dean J.C., 2007). Частота СМ — 2–3 випадки на 10 тис., середній вік хворих — 33 роки, однаково часто хворіють чоловіки та жінки (Кулыга В.Н. и соавт., 1993; Зербіно Д.Д., 2006; Frydman M., 2008).

 

    Наводимо клінічний опис родини із СМ (батько віком 47 років; дочка, 26 років, на 18-му тижні вагітності; син, 22 роки; доч­ка, 21 рік), який свідчить про спадковість захворювання, тяжкість діагностики, різноманітність клінічних проявів, ймовірні помилки клініциста. Усі хворі звернулися до авторів публікації протягом червня 2010 — січня 2011 рр. Хворим проведено такі обстеження: антропометричні вимірювання, аускультація серця, тонометрія, клінічні та біохімічні дослідження крові та сечі, електрокардіографія, ехокардіографія (ехоКГ), дуплексне сканування екстракраніальних судин головного мозку (Acuson Aspen), а також сучасна діагностика патологічних станів органа зору: візометрія (проектор знаків), авторефрактокератометрія (авторефракометр Nidek ARK-700), тонометрія (безконтактний тонометр Canon TX-10), біомікроскопія (щілинна лампа ЩЛ-2Б), офтальмоскопія, статична комп’ютерна периметрія (комп’ютерний периметр Oculus Centerfield), конфокальна лазерна скануюча офтальмоскопія (Heidelberg Retina Tomograph II — HRT II), тест Норна (флюо­ресцеїнові стрічки) і тест Ширмера.

 

    Батько С.І.В., 1963 року народження, вчитель, інвалід ІІ групи, звернувся зі скаргами на перебої в роботі серця, серцебиття, колючий біль у ділянці серця, виражену загальну слабкість, зниження гостроти зору вдаль, печію, загальний дискомфорт.

 

    Анамнез хвороби. Вважає себе хворим з вересня 1968 р., коли вперше було виявлено підвивих кришталиків обох очей. У грудні 1982 р. — екстракція сублюксованої катаракти правого ока. У грудні 1986 р. — екстракція сублюксованої катаракти лівого ока. У січні 1997 р. з’явилися скарги на серцебиття, тривогу, загальну слабкість. Пацієнт звернувся у поліклініку за місцем проживання, де після проведеної ехоКГ виявлено аневризму висхідного відділу аорти з загрозою розриву. У березні 1997 р. — протезування аортального клапана та вис­хідного відділу аорти. У серпні 2008 р. під час проведення ультразвукової діагностики виявлено ще одну аневризму — черевного відділу аорти. Для диспансерного огляду хворий звернувся у червні 2010 р.

 

    Анамнез життя. З дитинства страждав на порушення зору, переніс кір, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни. Спадковість не обтяжена. Шкідливих звичок не має. Алергічних реакій на лікарські засоби не спостерігалося.

 

    Об’єктивно: загальний стан хворого задовільний, конституційний тип — астенічний, форма грудної клітки — килеподібна (антропометричні дані наведено в табл. 1). Дані аускультації: верхівковий поштовх у п’ятому міжребер’ї на 1 см зовні від лівої середньоключичної лінії, тони серця ритмічні, шум — систолічний над верхівкою серця. Пульс — 72 уд./хв задовільного напруження, наповнення та величини, ритмічний, швидкий; дефіциту пульсу немає. Артеріальний тиск: ліва рука — 120/75 мм рт. ст., права рука — 125/80 мм рт. ст.

 

 

  
    Загальний аналіз крові та сечі — в ме­жах норми.

    Біохімічний аналіз крові — без патологічних змін.

    ЕКГ: ритм синусовий, частота серцевих скорочень (ЧСС) — 65 уд./хв, електрична вісь серця відхилена вліво; передній геміблок.

    ЕхоКГ: правий шлуночок — 2,8 см, міжшлуночкова перегородка — 1,4 см, лівий шлуночок — 5,2 см, стінка лівого шлуночка — 1,1 см, фракція викиду лівого шлуночка — 58%, діаметр висхідного відділу аорти — 2,6–4,4 см, ліве передсердя — 3,9 см, taac — 95 м/с. Недостатність мітрального клапана — 1+, трикуспідального — 1+, протез аортального клапана, ∆Р_max — 31 мм, ∆Р_max — 14 мм, пролапс стулок мітрального клапана, кальциноз стулок клапанів. Розлади діастолічної функції І типу.

 

    Висновок: стан після протезування аортального клапана та висхідного відділу аорти, пролапс стулок мітрального клапана з невеликою втратою потоку.

 

     Офтальмологічне дослідження: дані візометрії та авторефрактокератометрії наведено у табл. 2.

 

 

   Тонометрія: праве око — 15,1 мм рт. ст., ліве око — 7,1 мм рт. ст. (норма — 10–21 мм рт. ст.).

   Біомікроскопія: праве око — рогівка прозора, передня камера глибока, зіниця кругла, іридодонез, афакія, плаваючі помутніння у скловидному тілі. Ліве око — рогівка прозора, передня камера глибока, зіниця овальна, підтягнута догори, базальна іридектомія вгорі, іридодонез, афакія, плаваючі помутніння у скловидному тілі.

   Офтальмоскопія: праве око — диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, артерії звужені, вени нормального калібру; ліве око — диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, артерії звужені, вени нормального калібру.

   Статична комп’ютерна периметрія: праве око — поріг світлової чутливості сітківки 22 db (норма — 31 db), розширення зони сліпої плями, дрібні абсолютні дефекти вгорі та внизу, в межах 30° від центра по вертикальному меридіану, що є ознакою ішемії зорового нерва; ліве око — поріг світлової чутливості сітківки 25 db, розширення зони сліпої плями, дрібні абсолютні дефекти внизу і з темпорального боку, в межах 30° від центра по вертикальному і горизонтальному меридіану, що є ознакою ішемії зорового нерва.

    HRT II: праве і ліве око в межах вікової норми.

   Тест Ширмера: праве око — 10 мм/5 хв, ліве око — 5 мм/5 хв (норма — 15 мм/5 хв).

   Тест Норна: праве око — 6 с, ліве око — 4 с (норма — 10 с).

 

    Висновок: СМ, стан після екстракції сублюксованої катаракти обох очей, іридодонез, деструкція скловидного тіла обох очей, гіпотонія лівого ока, ішемія зорових нервів обох очей, синдром сухості обох очей.

 

    Клінічний діагноз: СМ, стан після протезування аортального клапана та висхідного відділу аорти (1997 р.), пролапс стулок мітрального клапана, аневризма черевного відділу аорти; стан після екстракції сублюксованої катаракти обох очей, іридодонез, деструкція скловидного тіла обох очей, синдром сухості обох очей, гіпотонія лівого ока, ішемія зорових нервів обох очей.

 

                                                                    Продовження опису захворювання Ви можете знайти у статті: