Публикации

Жураев Р. К., Ольхова Е. В.

     Резюме. В статье представлена ​​семья с синдромом Марфана (отец возраст, какого 47 лет; дочь, 26 лет, 18-я неделя беременности; сын, 22 года; дочь, 21 год). Описаны диагностические критерии и особенности течения синдрома Марфана. Исследованы антропометрические показатели, изменения со стороны сердечнососудистой системы и органов зрения с применением современных методов диагностики. У всех больных выявлены признаки дисплазии соединительной ткани, характерные для синдрома Марфана: соотношение кисть / рост > 11%, расстояние от лобкового симфиза до пола превышала половину роста на 5 см, ограниченное разгибание локтевых суставов, арахнодактылия, готическое небо, положительный тест большого пальца и запястья, пролапс митрального клапана, аневризма аорты. У всех членов семьи наблюдалось поражение органа зрения: плоская роговица, вывих хрусталиков, сухость глаз, у нескольких - катаракта, ишемия зрительных нервов, вторичная глаукома.

    Сложность диагностики дисплазий соединительной ткани, в частности синдрома Марфана (СМ), остается актуальной проблемой клинической медицины. Каждый врач, который в своей практике имел дело с больными СМ, сталкивается с трудностями в установлении правильного клинического диагноза, что нередко приводит к назначению неадекватного лечения. Это, с одной стороны, обусловлено тяжестью диагностического процесса при дисплазии соединительной ткани (недостаточно собранный анамнез, отсутствие или не правильное выражение патогномоничных жалоб и симптомов заболевания, редкие нозологические формы, невозможность провести специальное лабораторное или инструментальное обследование), с другой - неточной или неправильной трактовкой результатов дополнительных методов обследования, недостаточно объективной патоморфологической верификацией диагноза (Ватутин Н.Т. и соавт, 2006; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

   СМ (болезнь Марфана) - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, которое относится к группе наследственных фибрилинопатий, наследственной патологии соединительной ткани с изменениями скелета, органов зрения и сердечно-сосудистой системы (Фищенко В.Я., Фищенко Я.В., 2007). В основе СМ лежит накопление фракции растворимого (незрелого) коллагена с его распадом на метаболиты, содержащие оксипролин, а также мутация в гене фибриллина-1 (fibrillin-1 - FBN1). Фибриллин - это гликопротеид, основа эластичных волокон соединительной ткани. Он находится в межклеточном матриксе, хрящах, стенках сосудов, хрусталике глаз и т.д. Обнаружено много различных мутаций FBN1, что объясняет значительный клинический полиморфизм заболевания. Более 15% случаев - следствие новых мутаций. Атипичные формы СМ могут быть вызваны мутациями в других генах, например в гене, который кодирует рецептор II типа к трансформирующему фактору роста-β (He R. et al, 2008; Зербино Д.Д. и соавт, 2010).

   Для СМ характерна вариабельность фенотипических проявлений - сердечно-сосудистых, глазных, мышечно-скелетных и поражений центральной нервной системы. Учитывая их разнообразие, для описания всего спектра клинической симптоматики заболевания предложен термин «микрофибрилинопатия» (Frydman M., 2008). Функциональное несоответствие многих систем, развитие несовместимых с жизнью осложнений является основой для изучения этого заболевания врачами различных специальностей. Заболевание проявляется уже в детском возрасте, большинство пациентов - люди молодого возраста. Часто болезнь приводит к ранней инвалидности и смертности (Dean JC, 2007). Частота СМ - 2-3 случая на 10 тыс., средний возраст больных - 33 года, одинаково часто болеют мужчины и женщины (Кулыга В.Н. и соавт, 1993; Зербино Д.Д., 2006; Frydman M., 2008 ).

 

    Описание клинического случая и обсуждения

 
    Приводим клиническое описание семьи с СМ (отец возраст, которого 47 лет; дочь, 26 лет, на 18-й неделе беременности; сын, 22 года; дочка, 21 год), который свидетельствует о наследственности заболевания, тяжесть диагностики, разнообразие клинических проявлений, вероятные ошибки клинициста. Все больные обратились к авторам публикации в течение июня 2010 - январе 2011 Больным проведены следующие обследования: антропометрические измерения, аускультация сердца, тонометрия, клинические и биохимические исследования крови и мочи, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов головного мозга (Acuson Aspen), а также современная диагностика патологических состояний органа зрения: визометрия (проектор знаков), авторефрактокератометрия (авторефракометр Nidek ARK-700), тонометрия (бесконтактный тонометр Canon TX-10), биомикроскопия (щелевая лампа ЩЛ-2Б), офтальмоскопия, статическая компьютерная периметрия (компьютерный периметр Oculus Centerfield), конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (Heidelberg Retina Tomograph II - HRT II), тест Норна (флюоресцеиновые ленты) и тест Ширмера.

    Отец С.И.В., 1963 года рождения, учитель, инвалид II группы, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, колющая боль в области сердца, выраженную общую слабость, снижение остроты зрения вдаль, изжогу, общий дискомфорт.

   Анамнез болезни. Считает себя больным с сентября 1968 г., когда впервые было обнаружено подвывих хрусталиков обоих глаз. В декабре 1982 г. - экстракция сублюксованой катаракты правого глаза. В декабре 1986 г. - экстракция сублюксованой катаракты левого глаза. В январе 1997 г. появились жалобы на сердцебиение, тревогу, общую слабость. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенной эхоКГ было обнаружено аневризму восходящего отдела аорты с угрозой разрыва. В марте 1997 г. - протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты. В августе 2008 г. во время проведения ультразвуковой диагностики выявлена ​​еще одна аневризма - брюшного отдела аорты. Для диспансерного осмотра больной обратился в июне 2010 г.

   Анамнез жизни. С детства страдал нарушением зрения, перенес корь, острые респираторные вирусные инфекции, ангины. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. Аллергических реакций на лекарственные средства не наблюдалось.

   Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, конституционный тип - астенический, форма грудной клетки - килеподобная (антропометрические данные приведены в таб. 1). Данные аускультации: верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см снаружи от левой середнеключичной линии, тоны сердца ритмичные, шум - систолический над верхушкой сердца. Пульс - 72 уд./ мин удовлетворительного напряжения, наполнения и величины, ритмичный, быстрый; дефицита пульса нет. Артериальное давление: левая рука - 120/75 мм рт. ст., правая рука - 125/80 мм рт. ст.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

 

 

   Общий анализ крови и мочи - в пределах нормы.

   Биохимический анализ крови - без патологических изменений.
   ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 65 уд. / мин, электрическая ось сердца отклонена влево; передний гемиблок.
    ЭхоКГ: правый желудочек - 2,8 см, межжелудочковая перегородка - 1,4 см, левый желудочек - 5,2 см, стенка левого желудочка - 1,1 см, фракция выброса левого желудочка - 58%, диаметр восходящего отдела аорты - 2, 6-4,4 см, левое предсердие - 3,9 см, taac - 95 м/с. Недостаточность митрального клапана - 1 +, трикуспидального - 1 +, протез аортального клапана, ΔРmax - 31 мм, ΔРmax - 14 мм, пролапс створок митрального клапана, кальциноз створок клапанов. Расстройства диастолической функции I типа.

    Вывод: состояние после протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты, пролапс створок митрального клапана с небольшой потерей потока.

    Офтальмологическое исследование: данные визометрии и авторефрактокератометрии приведены в табл. 2.

 

 

   Тонометрия: правый глаз - 15,1 мм рт. века, левый глаз - 7,1 мм рт. ст. (норма - 10-21 мм рт.ст.).
   Биомикроскопия: правый глаз - роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглый, иридодонез, афакия, плавающие помутнения в стекловидном теле. Левый глаз - роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок овальный, подтянутый к верху, базальная иридектомия вверху, иридодонез, афакии, плавающие помутнения в стекловидном теле.
   Офтальмоскопия: правый глаз - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены нормального калибра; левый глаз - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены нормального калибра.
   Статическая компьютерная периметрия: правый глаз - порог световой чувствительности сетчатки 22 db (норма - 31 db), расширение зоны слепого пятна, мелкие абсолютные дефекты вверху и внизу, в пределах 30 ° от центра по вертикальному меридиану, что является признаком ишемии зрительного нерва ; левый глаз - порог световой чувствительности сетчатки 25 db, расширение зоны слепого пятна, мелкие абсолютные дефекты внизу и с темпоральной стороны, в пределах 30 ° от центра по вертикальному и горизонтальному меридиану, что является признаком ишемии зрительного нерва.
   HRT II: правый и левый глаз в пределах возрастной нормы.
   Тест Ширмер: правый глаз - 10 мм / 5 мин, левый глаз - 5 мм / 5 мин (норма - 15 мм / 5 мин).
   Тест Норна: правый глаз - 6 с, левый глаз - 4 с (норма - 10 с).

   Вывод: СМ, состояние после экстракции сублюксованой катаракты обоих глаз, иридодонез, деструкция стекловидного тела обоих глаз, гипотония левого глаза, ишемия зрительных нервов обоих глаз, синдром сухости обоих глаз.

   Клинический диагноз: СМ, состояние после протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты (1997 г.), пролапс створок митрального клапана, аневризма брюшного отдела аорты, состояние после экстракции сублюксованои катаракты обоих глаз, иридодонез, деструкция стекловидного тела обоих глаз, синдром сухости обоих глаз, гипотония левого глаза, ишемия зрительных нервов обоих глаз.